Gestion des assurés actifs

Le régime de la Sécurité sociale d’outre-mer, institué par la loi du 17 juillet 1963, est un régime purement facultatif, réservé aux personnes travaillant en dehors de l’Espace Économique Européen (EEE) et de la Suisse. C’est pourquoi l’on parle d’affiliation et non d’assujettissement. Ce régime permettant une affiliation dans le cadre d’un contrat collectif (souscrit par un employeur) qu’à titre individuel.

Gestion des affiliations

Lors des premiers contacts, il s’agit d’aider le futur assuré à effectuer une combinaison d’assurances adéquate :

  • d’une part, il doit librement choisir un montant de cotisation en faveur du « Régime général » (incluant des couvertures pension, maladie-invalidité et assurance différée des soins de santé), entre un minimum et un maximum ;
  • d’autre part, il peut souscrire trois « assurances complémentaires » (soins de santé, accidents du travail et accidents de la vie privée).

Les conditions de souscription et les informations communiquées par l’assuré ou l’employeur sont vérifiées auprès de la Banque Carrefour de la Sécurité Sociale (BCSS). Ces données sont ensuite encodées et mises à jour.

Enfin, les documents d’affiliation sont établis et envoyés à l’assuré ou à l’employeur.

Nombre d’affiliés suivant les différentes branches d’assurance
Année 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Individuels et Collectifs 7.829 7.835 8.044 8076 8.016 7.895 7.640 7.067
Individuels 3.446 3.529 3.792 3.959 4.098 4.206 4.152 3.756
Collectifs 4.383 4.306 4.252 4.252 3.918 3.689 3.488 3.311

Le tableau présente l’évolution du nombre d’assurés après épuisement des délais de perception. Vous voyez les données pour le mois de décembre de chaque année.

Nombre d’affiliés individuels et sur contrats collectifs, suivant les différentes branches, en 2018 (données pour le mois de juin)
Régime général assurances Régime général avec ou sans assurances Régime général seul Soins de santé Accidents du travail Accidents de la vie privée
Participation individuelle 3.756 875 2.838 883 727
Agents sur contrats collectifs 3.311 1.397 1.790 813 464

Perception des cotisations

Il s’agit de percevoir et de répartir les cotisations en faveur des assurés, c’est-à-dire d’identifier et d’enregistrer les recettes afin de les répartir sur le compte de chacun, par branche d’assurance et par période.

La répartition d’un versement pour un contrat individuel se fait quasi automatiquement tandis qu’un versement pour un contrat collectif prend plus de temps parce que la déclaration de l’employeur (liste du personnel concerné et montants en leur faveur) doit être, d’une part, déjà en notre possession et d’autre part, conforme au montant du versement.

La répartition des montants sur le compte de chaque assuré est très importante : elle a un impact sur l’ouverture des droits.

La perception inclut la conservation des comptes et l’établissement d’attestations des périodes de participation. Elle fournit mensuellement les montants encaissés (balances) à la DG V et établit le bilan annuel des cotisations.

  • Nombre de paiements :
    • D’initiative : 13 156 ;
    • Par domiciliation bancaire : 30 149.
  • Nombre de déclarations de cotisations à percevoir :
    • Relevés individuels (paiements hors domiciliations) : 10 454 ;
    • Déclarations collectives : 2 543

Délivrance d’attestations

Le service Assurés actifs est chargé de délivrer des attestations de périodes de participation et dans certains cas de cotisations versées :

  • Attestations de cotisations à payer destinées aux transferts de devises
  • Attestations de participation destinées :
    • aux mutuelles (Titulaire et/ou personnes à charge) ;
    • aux autres régimes de pension (SFP, autres pays…) ;
    • aux caisses de chômage ;
    • aux propres besoins de l’affilié ;
  • attestations fiscales.

Outre ces tâches en relation directe avec les assurés, le service Assurés actifs est également chargé de la coordination de la réassurance des contrats « accidents » et de la communication relative à la Sécurité sociale d’outre-mer.

Remboursement des frais médicaux

Ouverture et contrôle du droit à l’assurance différée des soins de santé

Vous devez remplir plusieurs conditions pour bénéficier de l’assurance différée des soins de santé :

  • avoir cotisé pendant 16 ans au moins ;
  • avoir atteint un certain âge, variant avec la durée des cotisations :
    • 57 ans pour 16 ans de cotisations,
    • 56 ans pour 18 ans,
    • 55 ans pour 20 ans, et ainsi de suite, avec une limite à 50 ans pour 30 années de participation.
  • habiter la Belgique, sauf si l’on est belge ou ressortissant d’un pays de l’EEE ou de la Suisse ;
  • ne pas pouvoir prétendre à des avantages de même nature dans le cadre d’une autre couverture « soins de santé » belge ou étrangère ;
  • faire la demande d’assurance différée des soins de santé.

Dès que les conditions d’âge et de carrière sont réunies, le service examine si ce droit peut être effectivement ouvert. Pour ce faire, il vérifie si les conditions de nationalité et de résidence sont remplies dans le chef du titulaire. Pour les personnes à charge, le service vérifie la condition de revenus, la résidence commune avec le titulaire et pour les enfants, la scolarité. Enfin, il s’assure que le titulaire et les personnes à charge ne sont pas en droit de prétendre à des avantages de même nature en application d’autres dispositions légales, réglementaires, contractuelles ou d’un accord de réciprocité.

L’équipe « Assurabilité » se charge donc :

  • de l’octroi ou du refus de droit à l’assurance différée des soins de santé pour le titulaire ;
  • de déterminer les personnes qui sont admises à la charge du titulaire ;
  • de l’octroi ou du refus du droit à l’intervention majorée de l’assurance (condition de qualité, conditions de résidence en Belgique, condition de revenus du ménage à vérifier) ;
  • du contrôle régulier des dossiers au niveau de la résidence, d’un droit à une pension du régime ordinaire belge, des revenus du conjoint/cohabitant, de l’état-civil, etc. ;
  • du contrôle annuel des dossiers des bénéficiaires du droit à l’intervention majorée de l’assurance au niveau de la résidence et du plafond des revenus autorisé ;
  • d’établir des attestations de droit ou de fin de droit ;
  • et enfin, en collaboration avec le service InformaCTIque, de gérer le suivi du transfert à la CAAMI des données électroniques (des bénéficiaires de l’assurance différée des soins de santé résidant en Belgique) destinées au réseau MyCarenet. La consultation de ce réseau par les pharmacies et par les hôpitaux permet la pratique du « tiers payant ».

Ouverture et contrôle du droit des personnes à charge du contrat « soins de santé »

La Sécurité sociale d’outre-mer intervient dans de nombreux frais de soins de santé, partout dans le monde et sans limite annuelle, en faveur de l’assuré et des membres de sa famille reconnus comme personnes à charge.

La Sécurité sociale d’outre-mer vérifie donc les données relatives aux personnes à charge afin de déterminer à qui le contrat peut être étendu. Et ce, en tenant compte de la composition du ménage, de l’état-civil et de la hauteur des revenus du conjoint/cohabitant, ainsi que des attestations relatives à la scolarité des enfants.

Elle assure aussi le contrôle systématique et annuel de tous les dossiers ouverts depuis plus d’un an au niveau du conjoint/cohabitant (revenus professionnels et état civil).

Remboursement des soins de santé différés

Au 31 décembre 2018, les bénéficiaires de l’assurance différée des soins de santé représentaient une population totale de 1 656 affiliés. Cette population comprend les titulaires, les conjoint(e)s, les enfants et les veufs ou veuves.

Les frais médicaux présentés par ces affiliés sont remboursés selon les barèmes belges, en ce compris les frais exposés hors de Belgique.

En 2018, 6 661 demandes de remboursement ont été traitées pour ces bénéficiaires.

Pour l’année 2018, le montant total des remboursements en faveur des bénéficiaires de l’assurance continuée est de 9 953 742 euros.

Remboursement des soins de santé dans le cadre du contrat d’assurance complémentaire soins de santé

En 2018, 4 259 affiliés ont cotisé à un contrat d’assurance complémentaire soins de santé. Les frais médicaux présentés par ces affiliés ont été prestés soit en Belgique soit à l’étranger.

Les frais exposés hors Belgique sont remboursés à concurrence de 75 % du coût réel payé, pour autant qu’ils soient remboursables selon les barèmes belges.

Les frais exposés en Belgique sont remboursés selon les barèmes de l’INAMI. L’assuré ayant conclu un contrat AC (individuel ou collectif) bénéficie donc d’un remboursement identique à celui offert par une mutualité belge. Si l’employeur de l’assuré a conclu un contrat de type BC, le remboursement de ces frais est doublé, sans jamais excéder le montant réellement dépensé.

En 2018, 13 848 demandes de remboursement ont été traitées pour ces bénéficiaires.

Pour 2018, le montant total des remboursements en faveur des bénéficiaires des contrats d’assurance complémentaire soins de santé est de 7 903 152 euros.

Remboursement des soins de santé dans le cadre du « tiers payant »

Nous intervenons aussi directement auprès du prestataire (le plus souvent un centre hospitalier ou médical, les laboratoires, les infirmiers, les pharmacies). C’est ce qu’on appelle le « tiers payant ».

Les remboursements des soins de santé dans le cadre du « tiers payant » concernent uniquement les frais liés à des soins prestés en Belgique. Ces frais médicaux sont donc remboursés selon les barèmes belges.

Délivrance des attestations de droit au remboursement des soins de santé

Dans l’Espace Économique Européen (EEE) et en Suisse

Pour les bénéficiaires de l’assurance différée des soins de santé, la Sécurité sociale d’outre-mer gère la délivrance et la réception des formulaires européens en matière de transfert de droit des soins de santé dans un autre État membre de l’EEE ou en Suisse (application des règlements européens 883/2004 et 987/2009).

Dans le même contexte, elle délivre aussi la CEAM (carte européenne d’assurance maladie).

En Belgique

Lors de toute hospitalisation d’un des bénéficiaires des assurances soins de santé, les établissements hospitaliers envoient à la Sécurité sociale d’outre-mer une demande de prise en charge (formulaire 721 bis) des frais du patient assuré à la Sécurité sociale d’outre-mer en matière de soins de santé. Dans les trois jours ouvrables, l’assurabilité renvoie le formulaire 721 bis complété par les données d’assurabilité qui vont permettre à l’hôpital d’établir la facturation. C’est par cette voie que le service Soins de santé marque son accord ou son désaccord quant à la prise en charge de la quote-part incombant à l’organisme assureur. Dans ce système appelé « tiers payant », la Sécurité sociale d’outre-mer paie directement aux hôpitaux sa quote-part dans la facture. Il existe également d’autres documents de prise en charge notamment pour les frais de soins ambulatoires à l’hôpital ainsi que certains documents-type qui, après avoir été complétés par les données d’assurabilité, sont transmis au médecin-conseil pour accord médical.

Examen médical des demandes de paiement – Compétence du médecin-conseil

Soins de santé

Les frais relatifs aux prestations médicales sont remboursés dans la mesure où une intervention est prévue :

  • par la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ;
  • par ses arrêtés d’exécution ;
  • par des conventions, accords et documents valables en tant que tels, ou des honoraires fixés par le Roi en application de l’article 52 de la loi du 14 février 1961 d’expansion économique, de progrès social et de redressement financier (article 49 de la loi du 17 juillet 1963 relative à la Sécurité sociale d’outre-mer et contrat « assurance soins de santé »).

Cette loi prévoit que le remboursement éventuel de certaines prestations médicales doit être soumis à l’accord (préalable ou non) du médecin-conseil.

Ces demandes sont traitées par le secrétariat médical.

Nombre total de demandes traitées en matière d’intervention dans les frais de prestations médicales (2018)
Nombre de demandes traitées lors du mois de mesure
Janvier 2018 291
Février 2018 217
Mars 2018 261
Avril 2018 184
Mai 2018 233
Juin 2018 225
Juillet 2018 273
Août 2018 288
Septembre 2018 230
Octobre 2018 289
Novembre 2018 236
Décembre 2018 206
Total 2018 2933

Allocation de maladie

À la suite d’une maladie ou d’un accident (autre qu’un accident du travail), une allocation de maladie-invalidité est octroyée à l’assuré(e) qui n’est pas en mesure de subvenir à ses besoins en travaillant. L’assurée qui interrompt ses activités professionnelles pendant une période de congé de maternité (15 semaines maximum) est elle aussi reconnue inapte au travail (article 29 de la loi du 17 juillet 1963 relative à la Sécurité sociale d’outre-mer).

Le contrôle médical en la matière est exercé par le médecin-conseil.

Nombre total de demandes traitées en matière de maladie-invalidité-maternité (2018)
Nombre de demandes traitées lors du mois de mesure
Janvier 2018 28
Février 2018 6
Mars 2018 17
Avril 2018 14
Mai 2018 16
Juin 2018 17
Juillet 2018 20
Août 2018 15
Septembre 2018 12
Octobre 2018 35
Novembre 2018 15
Décembre 2018 16
Total 2018 211

Octroi et paiement d’allocations périodiques

Le service Prestations périodiques est en charge de la gestion administrative des dossiers relatifs:

  • à la maladie/invalidité ;
  • aux pécules de vacances ;
  • aux accidents du travail ;
  • aux accidents de la vie privée ;
  • aux rentes d’orphelin ;
  • aux allocations familiales.

1. Gestion de la maladie/invalidité

Une indemnité de maladie ou d’invalidité est octroyée à l’assuré qui n’est pas en mesure de subvenir à ses besoins par son travail, en raison d’une maladie qui se manifeste ou d’un accident (autre qu’un accident du travail) qui se produit au cours d’une période de participation à l’assurance. L’assurée qui cesse son activité professionnelle au cours d’une période de repos de maternité (15 semaines) est également considérée comme étant en incapacité de travail.

L’indemnité se calcule à partir des cotisations versées.

L’assuré avec charge de famille ainsi que l’assuré nécessitant l’aide d’une tierce personne bénéficient d’une intervention majorée.

Aperçu global
2018 Nombre
Nombre de nouveaux dossiers ouverts 97
Nombre d'accords 90
Nombre de refus/dossiers classés sans suite 7
Nombre de demandes de prolongation 163
Répartition selon la nature de l'incapacité (dossiers acceptés dont l'incapacité de travail débute en 2018)
Nature de l'incapacité Nombre Pourcentage
Maladie 46 51,11%
Maternité 36 40,00%
Accident de la vie privée 8 8,89%
Total 90 100,00%

2. Gestion des accidents du travail et de la vie privée

Ces contrats d’assurance prévoient des indemnités en cas d’accident (du travail ou de la vie privée) ainsi que le remboursement des frais de soins de santé, des médicaments, des frais de rapatriement et des frais de prothèses.

Aperçu global
2018 Nombre
Nombre de nouveaux dossiers ouverts 9
Nombre d’accords 6
Nombre de refus/dossiers sans suite 3
Nombre de dossiers non consolidés à la fin de l’année 12
Répartition selon la nature de l’accident
Nature de l'accident Nombre Pourcentage
Accident du travail 9 42,86%
Accident de la vie privée 12 57,14%
Total 21 100,00%

3. Octroi du pécule de vacances

Le pensionné (à compter de l’âge normal de la pension) ou la veuve/le veuf a droit à un pécule de vacances annuel, dont le maximum correspond aux montants en vigueur dans le système belge des pensions pour travailleurs salariés. Il convient de distinguer le pécule de vacances octroyé à un ménage et celui octroyé à une personne isolée.

Aperçu global
Formulaires envoyés automatiquement 10.291
Formulaires envoyés manuellement 1.558
Formulaires reçus (y compris les années précédentes) 8.797
Paiements automatiques 11.722
Refus automatiques (max. SFP) 15.168
Attributions manuelles 8.199
Nombre de refus manuels 491

4. Prolongation des rentes d’orphelin

Les allocations d’orphelin sont attribuées sans condition jusqu’à l’âge de 18 ans. Toutefois, celles-ci sont prolongées jusqu’à l’âge de 25 ans lorsque l’orphelin :

  • poursuit des études ;
  • est employé sous contrat d’apprentissage ;
  • pendant son stage d’attente en tant que demandeur d’emploi.
Attestations reçues 123
Ordres de paiement 122

5. Octroi des allocations familiales

Un droit résiduaire aux allocations familiales peut être attribué sous des conditions strictement définies dans le chef de l’assuré (début et durée de l’assujettissement, âge, nationalité et lieu de résidence) et dans le chef de l’enfant ouvrant le droit (nationalité, qualité, lien avec l’assuré).

Nombre d’assurés ayant droit au 31 décembre 2018 4
Nombre d’enfants ouvrant le droit au 31 décembre 2018 5

Attribution et paiement des pensions

Attribution des pensions

En application des lois du 16 juin 1960 et du 17 juillet 1963, l’assurance pension permet d’obtenir une pension de retraite, et éventuellement une pension de survie, des allocations d’orphelin ou une pension de conjoint divorcé. L’assuré doit pouvoir disposer rapidement des prestations sociales auxquelles il a droit, de préférence sans interruption de revenus.

Information sur les pensions

En application des lois du 16 juin 1960 et du 17 juillet 1963, la Sécurité sociale d’outre-mer doit répondre à des demandes d’estimations de diverses simulations de pension (cotisations futures, versement de primes uniques, futurs droits à pension, etc.). L’assuré ou son employeur doit pouvoir disposer rapidement de ces informations.

Informations données aux institutions

Conformément aux lois du 16 juin 1960 et du 17 juillet 1963 et en matière de règlementation européenne, la Sécurité sociale d’outre-mer doit fournir des réponses aux demandes de renseignements émanant d’une autre institution de Sécurité sociale belge ou étrangère. Ces demandes écrites de renseignements doivent pouvoir bénéficier rapidement d’une réponse pour permettre à ces institutions de traiter les dossiers des assurés.

Paiement des prestations

Dès que la décision d’attribution est finalisée, le dossier est transmis au service Paiements qui met tout en œuvre pour garantir un paiement dans les meilleurs délais.

En 2017, ce service a organisé le paiement de prestations sociales pour un montant de près de 320 millions d’euros. Il a rempli toutes les missions qui découlent de ces paiements : informer les bénéficiaires, échanger les données avec d’autres institutions, traiter le contentieux, récupérer l’indu et gérer les données.

Prestations payées en Belgique
Province Région bruxelloise Région flamande Région Wallonne Total Belgique
Alloc. familiales Nombre de bénéficiaires 9 9 11 29
Montant EUR 22.386,27 8.695,32 31.160,08 62.241,67
Pensions Nombre de bénéficiaires 6.298 12.188 15.141 33.627
Montant EUR 47.661.125,70 82.065.058,72 110.666.776,95 240.392.961,37
Alloc. orphelins Nombre de bénéficiaires 39 76 86 201
Montant EUR 146.094,01 216.730,05 245.904,98 608.729,04
Maladie-invalidité Nombre de bénéficiaires 26 101 49 176
Montant EUR 76.618,19 294.958,31 195.867,93 567.444,43
Accident du travail Nombre de bénéficiaires 38 119 130 287
Montant EUR 208.654,65 609.467,76 555.108,59 1.373.231,00
Maladie profes. Nombre de bénéficiaires 1 2 2 5
Montant EUR 395,64 765,67 7.426,70 8.588,01
TOTAL Nombre de bénéficiaires 48.115.274,46 83.195.675,83 111.702.245,23 243.013.195,52
Prestations payées en Belgique et à l’étranger
Province Belgique Etranger Total
Alloc. familiales Nombre de bénéficiaires 29 20 49
Montant EUR 62.241,67 30.854,98 93.096,65
Pensions Nombre de bénéficiaires 33.627 9.962 43.589
Montant EUR 240.392.961,37 75.936.262,88 316.329.224,25
Alloc. orphelins Nombre de bénéficiaires 201 78 279
Montant EUR 608.729,04 231.596,43 840.325,47
Maladie-invalidité Nombre de bénéficiaires 176 77 253
Montant EUR 567.444,43 214.531,09 781.975,52
Accident du travail Nombre de bénéficiaires 287 90 377
Montant EUR 1.373.231,00 380.502,62 1.753.733,62
Maladie profes. Nombre de bénéficiaires 5 1 6
Montant EUR 8.588,01 1.174,51 9.762,52
TOTAL Nombre de bénéficiaires 243.013.195,52 76.794.922,51 319.808.118,03