Organisation de la Sécurité sociale d'outre-mer

Gérer les assurés actifs

La Sécurité Sociale d’Outre-Mer (SSOM) est un régime facultatif proposant des assurances sociales aux personnes travaillant en dehors de l’Espace économique européen (EEE), de la Suisse et du Royaume-Uni. Les Belges travaillant à l’étranger peuvent continuer à bénéficier de la couverture sociale, même après leur départ. Il leur suffit de s’affilier à la Sécurité Sociale d’Outre-Mer, gérée par l’ONSS.

Pour en savoir plus sur ce régime spécifique et sur les assurances proposées, rendez-vous sur le site web de la Sécurité Sociale d’Outre-Mer (undefined).

Participation individuelle et collective

Gestion des affiliations

Découvrez, en quelques chiffres, le bilan de la Sécurité Sociale d’Outre-Mer en 2023.

Le tableau présente l’évolution du nombre d’assurés après épuisement des délais de perception. Il s’agit des données collectées au mois de décembre de chaque année.

Dans le tableau ci-dessous figure le nombre d’affiliés individuels et collectifs suivant les différentes branches d’assurance. L’état de la situation en décembre est montré par année.

Cotisations perçues

La Sécurité Sociale d’Outre-Mer perçoit et répartit les cotisations en faveur des assurés : elle identifie et enregistre les recettes afin de les répartir sur le compte de chacun, par branche d’assurance et par période.

La répartition d’un versement pour un contrat individuel se fait quasi automatiquement. Toutefois, un versement pour un contrat collectif prend plus de temps parce que la déclaration de l’employeur (liste du personnel concerné et montants en leur faveur) doit être transmise à la SSOM et conforme au montant du versement.

La répartition des montants sur le compte de chaque assuré est très importante : elle a un impact sur l’ouverture des droits.

La perception inclut la conservation des comptes et l’établissement d’attestations des périodes de participation. Elle fournit mensuellement les montants encaissés (balances) à la Direction générale des services financiers et statistiques (DG V) et établit le bilan annuel des cotisations.

• Nombre de paiements :
  • d’initiative : 10 606 ;
  • par domiciliation bancaire : 21 280.
• Nombre de déclarations de cotisations à percevoir :
  • relevés individuels (paiements hors domiciliations) : 8 590 ;
  • déclarations collectives : 1 959.

Remboursement des frais médicaux

Nombre et montant du remboursement des soins de santé différés

L’assurance différée des soins de santé permet à ses affiliés – sous conditions – d’obtenir un remboursement des frais de soins de santé sans verser de cotisations au contrat complémentaire soins de santé, ni au régime général.

Au 31 décembre 2023, les bénéficiaires de l’assurance différée des soins de santé représentaient une population totale de 1 453 affiliés. Cette population comprend les titulaires, les conjoint(e)s, les enfants et les veufs ou veuves.

En 2023, 2 861 demandes de remboursements ont été traitées pour ces bénéficiaires.

Pour l’année 2023, le montant total des remboursements en faveur des bénéficiaires de l’assurance continuée est de 2 673 311 euros.

Nombre et montant du remboursement des soins de santé dans le cadre du contrat d’assurance complémentaire soins de santé

En 2022, 3.324 affiliés ont cotisé à un contrat d’assurance complémentaire soins de santé. Les frais médicaux présentés par ces affiliés et leurs personnes à charge ont été engagés soit en Belgique, soit à l’étranger.

Les frais engagés hors Belgique sont remboursés à concurrence de 75 % du coût réel payé, pour autant qu’ils soient remboursables selon les barèmes belges.

Les frais engagés en Belgique sont remboursés selon les barèmes de l’INAMI. L’assuré ayant conclu un contrat AC (individuel ou collectif) bénéficie donc d’un remboursement identique à celui offert par une mutualité belge. Si l’employeur de l’assuré a conclu un contrat de type BC, le remboursement de ces frais est doublé, sans jamais excéder le montant réellement dépensé. Pour en savoir plus sur les contrats AC et BC, consultez la page Assurances Soins de santé du site web de la Sécurité Sociale d’Outre-Mer (undefined).

En 2023, 14 248 demandes de remboursement ont été traitées pour ces bénéficiaires.

Pour 2023, le montant total des remboursements en faveur des bénéficiaires des contrats d’assurance complémentaire soins de santé est de 6 645 584 euros.

Remboursement des soins de santé dans le cadre du « tiers payant »

La Sécurité Sociale d'Outre-Mer intervient également auprès du dispensateur des soins (dans la plupart des cas, des hôpitaux ou centres médicaux, laboratoires, infirmiers ou pharmacies). C’est ce que nous appelons le « régime du tiers payant ».

Les remboursements des soins de santé dans le cadre du « tiers payant » concernent uniquement les frais liés à des soins prestés en Belgique. Ces frais médicaux sont donc remboursés selon les barèmes belges.

Le tableau ci-dessous donne un aperçu des montants versés par la Sécurité Sociale d'Outre-Mer ces dernières années pour le remboursement des coûts médicaux. Ces montants sont ventilés selon le régime légal ou contractuel.

Examen médical des demandes de paiement – Compétence du médecin-conseil

Soins de santé

Les frais relatifs aux prestations médicales sont remboursés dans la mesure où une prestation est prévue par un texte légal, réglementaire ou conventionnel.

Certaines demandes d’intervention dans les frais de prestations médicales sont soumises à l’accord du médecin-conseil.

Incapacité de travail, maladie et invalidité

À la suite d’une maladie ou d’un accident (autre qu’un accident du travail), une allocation de maladie-invalidité est octroyée à l’assuré(e) qui n’est pas en mesure de subvenir à ses besoins en travaillant. L’assurée qui interrompt ses activités professionnelles pendant une période de congé de maternité (15 semaines) est elle aussi reconnue inapte au travail (article 29 de la loi du 17 juillet 1963 relative à la Sécurité Sociale d’Outre-Mer). Le contrôle médical en la matière est exercé par le médecin-conseil.

Allocations périodiques

Gestion de la maladie et de l'invalidité

Une indemnité de maladie ou d’invalidité est octroyée à l’assuré qui n’est pas en mesure de subvenir à ses besoins par son travail, en raison d’une maladie qui se manifeste ou d’un accident (autre qu’un accident du travail) qui se produit au cours d’une période de participation à l’assurance. L’assurée qui cesse son activité professionnelle au cours d’une période de repos de maternité (15 semaines) est également considérée comme étant en incapacité de travail.

L’indemnité se calcule à partir des cotisations versées.

L’assuré avec charge de famille ainsi que l’assuré nécessitant l’aide d’une tierce personne bénéficient d’une intervention majorée.

Gestion des accidents du travail et des accidents « vie privée »

Ces contrats d’assurance prévoient des indemnités en cas d’accident (du travail ou de la vie privée) ainsi que le remboursement des frais de soins de santé, des médicaments, des frais de rapatriement et des frais de prothèses.

Octroi du pécule de vacances

Le pensionné (à compter de l’âge normal de la pension) ou la veuve/le veuf a droit à un pécule de vacances annuel, dont le maximum correspond aux montants en vigueur dans le système belge des pensions pour travailleurs salariés. Il y a lieu de faire une distinction entre le pécule de vacances pour une famille et celui accordé à un isolé.

Prolongation des rentes d’orphelin

Les allocations d’orphelin sont attribuées sans condition jusqu’à l’âge de 18 ans. Toutefois, celles-ci sont prolongées jusqu’à l’âge de 25 ans lorsque l’orphelin :

• poursuit des études ;
• est employé sous contrat d’apprentissage.

Nombre d’attestations reçues et d’ordres de paiement

Pensions

Attribution des pensions

L’assurance pension permet d’obtenir une pension de retraite, et éventuellement une pension de survie, des allocations d’orphelin ou une pension de conjoint divorcé.

Demandes d'information sur les pensions

La Sécurité Sociale d’Outre-Mer répond à des demandes d’estimations de diverses simulations de pension (cotisations futures, versement de primes uniques, futurs droits à pension, etc.).

Demandes d’informations de la part d’institutions

La Sécurité Sociale d’Outre-Mer fournit des réponses aux demandes de renseignements émanant d’une autre institution de Sécurité sociale belge ou étrangère.

Montants et répartition des prestations payées en 2023

Dès que la décision d’attribution est finalisée, le dossier est transmis au service Paiements qui met tout en œuvre pour garantir un paiement dans les meilleurs délais.

En 2023, ce service a organisé le paiement de prestations sociales pour un montant de près de 316 millions d’euros. Il a rempli toutes les missions qui découlent de ces paiements : informer les bénéficiaires, échanger les données avec d’autres institutions, traiter le contentieux, récupérer l’indu et gérer les données.